Фамилия, имя, отчество заявителя 	______________________________________________________	
Место регистрации (по паспорту)	______________________________________________________	
Идентификационный признак (ИНН)	______________________________________________________	
Телефон	______________________________________________________	
E-mail (при наличии)	______________________________________________________	
	______________________________________________________	

ЗАЯВКА НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ АТТЕСТАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ СВАРЩИКА
№ ____________ от _______________ г.

1. Общие сведения о сварщике	
1.1. Фамилия, имя, отчество		
1.2. Дата рождения		
1.3. Место работы (сокращенное наименование, адрес места нахождения, телефон)		
1.4. Стаж работы по сварке		
1.5. Квалификационный разряд		
1.6. Номер аттестационного удостоверения, срок его действия		
1.7. Номер(а) протокола(ов) предыдущей аттестации		
1.8. Гражданство		
2. Заявляемая к продлению область аттестации	
2.1. Способ сварки (наплавки)		
2.2. Наименование технических устройств опасных производственных объектов (ТУ ОПО)		
2.3. Группа основного материала				
2.4. Вид свариваемых деталей				
2.5. Тип сварного шва				
2.6. Вид соединения				
2.7. Диапазон толщин деталей, мм				
2.8. Диапазон диаметров деталей, мм				
2.9. Положение при сварке				
2.10. Сварочные материалы				
2.11. Тип сварного соединения по ГОСТ 14098 (для сварки арматуры железобетонных конструкций)				
2.12. Диапазон диаметров стержней, мм (для сварки арматуры железобетонных конструкций)				
2.13. Положение осей стержней (для сварки арматуры железобетонных конструкций)				
2.14. Степень автоматизации оборудования (для сварки полимерных материалов)				
3. Требования к оценке качества контрольных сварных соединений и наплавок	
3.1. Нормативные документы, регламентирующие проведение контроля и требования к качеству		

Заявитель        ________________________      __________________________________________________
                                    (подпись)                                                       (Ф.И.О.)