Полное наименование предприятия	______________________________________________________	
Сокращенное наименование предприятия	______________________________________________________	
Юридический адрес	______________________________________________________	
Почтовый адрес	______________________________________________________	
Идентификационный признак (ИНН)	______________________________________________________	
Телефон/факс	______________________________________________________	
E-mail	______________________________________________________	
Контактное лицо (Ф.И.О., телефон)	______________________________________________________	

ЗАЯВКА НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ АТТЕСТАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТА СВАРОЧНОГО ПРОИЗВОДСТВА
№ ____________ от _______________ г.

1. Общие сведения о специалисте	
1.1. Фамилия, имя, отчество		
1.2. Дата рождения		
1.3. Образование и специальность		
1.4. Наименование учебного заведения, номер и дата выдачи документа об образовании		
1.5. Место работы (сокращенное наименование, адрес места нахождения, телефон)		
1.6. Должность		
1.7. Стаж работы в области сварочного производства		
1.8. Переподготовка по сварочному производству (наименование учебного заведения, номер и дата выдачи документа)		
1.9. Номер аттестационного удостоверения, срок его действия		
1.10. Номер протокола предыдущей аттестации		
1.11. Гражданство		
2. Заявляемая к продлению область аттестации	
2.1. Направление производственной деятельности		
2.2. Наименование технических устройств опасных производственных объектов		
3. Сведения о работе специалиста в период, прошедший после аттестации	
3.1. Направление производственной деятельности		
3.2. Выполняемые работы за период действия аттестации (наименование объектов/проектов, перечень работ на этих объектах)		

Нарушений установленных технологических требований, правил охраны труда и отстранений от работы не имел.
Прошу рассмотреть возможность продления срока действия аттестационного удостоверения специалиста на следующие направления производственной деятельности:_________________________________________________________________________________
применительно к следующим группам ТУ ОПО:____________________________________________________

Руководитель организации-заявителя        _______________________      ___________________________
                                                   М.П.               (подпись)                                   (Ф.И.О.)