Фамилия, имя, отчество заявителя 	______________________________________________________	
Место регистрации (по паспорту)	______________________________________________________	
Идентификационный признак (ИНН)	______________________________________________________	
Телефон	______________________________________________________	
E-mail (при наличии)	______________________________________________________	
	______________________________________________________	

ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ АТТЕСТАЦИИ СВАРЩИКА
№ ____________ от _______________ г.

1. Общие сведения о сварщике	
1.1. Фамилия, имя, отчество		
1.2. Дата рождения		
1.3. Место работы (сокращенное наименование, адрес места нахождения, телефон)		
1.4. Стаж работы по сварке		
1.5. Квалификационный разряд		
1.6. Наличие уровня профессиональной подготовки (номер и срок действия аттестационного удостоверения)		
1.7. Специальная подготовка		
1.8. Гражданство		
2. Заявляемая область аттестации	
2.1. Вид аттестации		
2.2. Способ сварки (наплавки)		
2.3. Наименование технических устройств опасных производственных объектов (ТУ ОПО)		
2.4. Шифр НД по сварке		
2.5. Группа основного материала				
2.6. Вид свариваемых деталей				
2.7. Тип сварного шва				
2.8. Вид соединения				
2.9. Диапазон толщин деталей, мм				
2.10. Диапазон диаметров деталей, мм				
2.11. Положение при сварке				
2.12. Сварочные материалы				
2.13. Тип сварного соединения по ГОСТ 14098 (для сварки арматуры железобетонных конструкций)				
2.14. Диапазон диаметров стержней, мм (для сварки арматуры железобетонных конструкций)				
2.15. Положение осей стержней (для сварки арматуры железобетонных конструкций)				
2.16. Степень автоматизации оборудования (для сварки полимерных материалов)				
3. Требования к оценке качества контрольных сварных соединений и наплавок	
3.1. Нормативные документы, регламентирующие проведение контроля и требования к качеству		

Заявитель        ________________________      __________________________________________________
                                    (подпись)                                                       (Ф.И.О.)